Werkdagen 08:00–17:00

Home

Zorgaanbod

Herhaalrecept

Contact

Afspraak makenBinnenkort

Online afspraak maken kan binnenkort

Tot die tijd maak je een afspraak door de praktijk te bellen.

030 760 1301

Ma–vr 08:00–17:00. Bij spoed buiten kantooruren: Huisartsenpost Utrecht, 088 130 9670

Inschrijven

← Terug naar reizigersvaccinaties

Reisanamnese formulier

Vul dit formulier zo volledig mogelijk in zodat wij uw reisadvies goed kunnen voorbereiden. Eén formulier per persoon. Liever op papier? Download dan het PDF-formulier en mail naar info@huisartsjanskerkhof.nl.

Persoonsgegevens

Voornaam*

Achternaam*

Voorletters*

Geboortedatum*

Geslacht*

Geboorteland

Datum van immigratie

Indien niet in Nederland geboren

Straat + huisnummer*

Postcode + plaats*

Telefoonnummer*

E-mailadres*

Beroep

Reisgegevens

Bestemming(en)*

Land(en) en regio's

Vertrekdatum*

Reisduur*

Aantal dagen / weken

Reisgezelschap

Reden van reis

Meerdere mogelijk

vakantiewerkvestigingfamiliebezoek

Accommodatie

Meerdere mogelijk

hotel / pensionfamilie / vriendenguesthouse / lodge / hutappartementcamping / tentlokale bevolking

Risicovolle activiteiten

Meerdere mogelijk

verblijf >2500 m hoogteomgang met dierenmedische handelingensex / tatoeage / piercing(water)sport

Medische voorgeschiedenis

Bent u onder behandeling of controle van een arts?

Lijdt u aan een chronische ziekte?

Gebruikt u door een arts voorgeschreven medicijnen?

Inclusief de anticonceptiepil

Bent u ergens allergisch voor?

Bent u zwanger of probeert u zwanger te worden?

Welke vaccinaties heeft u in het verleden gehad?

Indien bekend. Neem uw vaccinatieboekje mee naar de afspraak.

Ik verklaar dat ik dit formulier naar waarheid heb ingevuld, en ik ga ermee akkoord dat deze gegevens worden gebruikt voor de voorbereiding van mijn reisadvies bij Huisartsenpraktijk Janskerkhof.

Ondertekening: uw volledige naam*

Uw getypte naam geldt als handtekening. Vult u het in voor uw kind? Typ dan uw eigen naam.

PDF downloaden

Zorg

Huisartsenzorg Wrattenspreekuur SOA-test en seksuele gezondheid Psychische klachten (POH-GGZ)Gynaecoloog Chirurg Alle zorg

Praktijk

Inschrijven Herhaalrecept Spoed No-showbeleid Klacht of compliment Privacy

Contact

Medisch Centrum Janskerkhof
Nobelstraat 2A, 3512 EN Utrecht

030 760 1301 info@huisartsjanskerkhof.nl Ook in De Uithof →

Gemaakt door Wunderbar